• POLÍTICA PÚBLICA DE SÁUDE-SUS: ESTADO, detentor legítimo do monopólio da coerção, arena à qual se dirigem as demandas sociais, espaço principal de formulação das políticas e árbitro de conflitos.

                       O SUS é um sistema administrativo complexo, logo no âmbito de sua implementação, seja estratégica, tática ou operacional, suas relações são ao mesmo tempo complementares e antagônicas, e esse fenômeno se baseia numa extraordinária ambiguidade.

Desse modo, há uma ambiguidade de luta, resistência, colaboração, antagonismo e complementariedade inerente à complexidade da sociedade brasileira, na qual ele está inserido.

É importante para nós trabalhadores do SUS, conselheiros de saúde ou mesmo população: comunidade ou sociedade civil organizada, independente do tempo de envolvimento ou posição dentro desta complexidade sistêmica, utilizarmo-nos da Ciência Política para poder pelo menos nos situar, e talvez, compreender para atuar, na parte da ambigüidade que nos envolve, produzindo efeitos que viabilizem atingir os rumos definidos constitucionalmente para a saúde pública brasileira.

Compreendendo e atuando no jogo social, como algum dos atores envolvidos nesta Política Pública que é o SUS no nosso país, poderemos a nível pessoal, talvez, “aplacar” o “sofrimento psíquico” de vivenciar tantos problemas insolúveis, que resultam em sofrimento humano, e buscar acreditar que a “Solidariedade Vivida” de que Morin nos fala pode trazer novos caminhos para fortalecer, ou mesmo criar uma implementação das ações de saúde com sucesso e qualidade, seja na complexa realidade federal, estadual ou, principalmente, na municipal.

Iremos a seguir trazer, para nos auxiliar neste objetivo, o saber de cientistas políticos que analisam esta política pública , visando clarear a visão da “floresta” onde estamos inseridos e sugerir influir em comportamentos estratégicos, da forma como sugerem as pesquisas da Teoria dos Jogos, importante ramo da Ciência Polític, as quais veremos em postagens futuras.

Para implementar o direito à cidadania, em especial o direito à saúde pública e de qualidade, precisamos mudar a forma como muitas estratégias institucionais estão implementadas, trazendo o conceito de “interesse e necessidade em saúde da população”, que discutiremos em posts futuros, para os planos de governo de maneira eficiente e eficaz.

Inicialmente:

• Ciência Política e SUS

“Ciência política é o estudo da política — dos sistemas políticos, das organizações e dos processos políticos. Envolve o estudo da estrutura (e das mudanças de estrutura) e dos processos de governo — ou qualquer sistema equivalente de organização humana que tente assegurar segurança, justiça e direitos civis.

Os cientistas políticos podem estudar instituições como empresas, sindicatos, igrejas, ou outras organizações cujas estruturas e processos de ação se aproximem de um governo, em complexidade e interconexão.

Cientistas políticos estudam a distribuição e transferência de poder em processos de tomada de decisão.

Por causa da frequente e complexa mistura de interesses contraditórios, a ciência política é freqüentemente um exemplo aplicado da Teoria dos jogos.

Sob esta óptica teórica, os cientistas políticos olham os ganhos - como o lucro privado de pessoas ou das empresas ou da sociedade (o desenvolvimento econômico- e as perdas - como o empobrecimento de pessoas ou da sociedade), como resultados de uma luta ou de um jogo em que existem regras não explícitas que a pesquisa deve explicitar.” ¹

Segundo Maria Eliana Labra ² em Análise de Políticas, Modos de Policy-Making e Intermediação de Interesses: uma Revisão, segue:

“Na literatura da área são muitos os enfoques teóricos e modelos visando a esquadrinhar, entender e explicar os processos de produção e de implementação de políticas públicas.”

“Estamos diante de um tema por demais vasto e difícil de condensar, do ponto de vista teórico, conceitual ou metodológico”.

“Isto se deve a inúmeros fatores, dos quais ressaltamos os seguintes: as bases conceituais das formalizações mudam constantemente (devem ser acrescidas novas variáveis) à medida que a os sistemas políticos e a sociedade se tornam mais complexos e se interpenetram por força da transnacionalização das economias, da mundialização dos problemas sociais causados pelo atual padrão de acumulação capitalista e pelos acelerados avanços tecnológicos.”

“No plano nacional, este conjunto de fenômenos se traduz em um processo de  crescente setorialização, compartimentalização e segmentação das políticas públicas, da tecnificação das decisões e de diversificação dos interesses envolvidos em cada problema objeto de deliberação e resolução política.Além do que a própria natureza da área política influi nas variáveis ou dimensões relevantes para sua análise.”

“Isto tudo quer dizer que não se dispõe de modelos acabados ou consensuais para o estudo do processo de produção de determinada política, mas de várias correntes de pensamento ou abordagens, que não obstantes estas advertências, muito contribuem para adicionar novas revisões...”

Em relação à Política de Saúde, “colocamos que cada sistema de sáude, antes de ser o resultado de um desenho predeterminado, é sobretudo o produto de uma infinidade de confrontações, transações e ajustes entre a burocracia estatal, a categoria médica, os sindicatos, os partidos políticos, os parlamentares e os poderosos grupos de interesse que gravitam em torno da industria da medicina”, acrescentaria no Brasil os Conselhos Nacional, Estadual e Municipal de Saúde.

“A evolução das experiências nacionais mostra, de fato, que os sistemas de saúde são construções históricas surgidas de complexos arranjos produtores de políticas que resolvem problemas contingentes, mas incubam novos conflitos.Estes, por sua vez, afloram, mais cedo ou mais tarde, com intensidade variável, colocando a necessidade de introduzir correções nos rumos seguidos.”

“Isso significa que a análise da política pública”, em especial a de saúde, “é um campo complexo, dinâmico e mutante, exigindo do estudioso um cabedal de conhecimentos teóricos e dados empíricos suficientes para que possa entender e explicar o que fazem os governos, como e por que o fazem.

“Esse tema, que está no âmago da ciência política e da análise das políticas, tem a ver com a capacidade do sistema político para tomar decisões (meu grifo) que resolvam os inúmeros e contraditórios problemas colocados pela sociedade.”

“Weaver e Rockman distinguem dez capacidades indispensáveis a todos os governos:

1.    “Definir e sustentar” prioridades;

2.    “Destinar recursos” para os objetivos mais eficazes;

3.    “Inovar” quando as velhas políticas fracassam;

4.    “Coordenar” metas conflitantes;

5.    “Impor” perdas a grupos poderosos;

6.    “Representar interesses” difusos e desorganizados ao lado dos interesses mais concentrados e bem organizados”;

7.    “Garantir a execução” dos programas;

8.    “Assegurar a estabilidade” dessas políticas para que possam produzir efeitos;

9.    Estabelecer e manter “compromissos internacionais”, visando o bom desenvolvimento a longo prazo e, sobretudo,

10. “Administrar clivagens políticas”, (separação ou diferenciação dos grupos sociais, por razões ideológicas, religiosas, culturais, econômicas ou étnicas), a fim de garantir que a sociedade não degenere numa guerra civil.

A conjunção dessas capacidades constitui, evidentemente, um estado ideal de governabilidade difícil de ser encontrado na realidade dos sistemas políticos.Por outro lado , a questão de como é possível a ordem social tem sido uma preocupação central da filosofia e da sociologia política.

·         Ordem Social e Regulação do Conflito

No estudo e compreensão de processos de decisão de políticas, em particular aqueles envolvendo dilemas redistribuitivos, a consideração dos modos pelos quais se regula o conflito é central.

MODELO DE REGULAÇÃO DO CONFLITO na ORDEM SOCIAL

INSTITUIÇÃO		PRINCÍPIO - GUIA
Comunidade		Solidariedade espontânea
Mercado Econômico/Político		Concorrência dispersa
Estado/Burocracia		Controle Hierárquico
Associação de Interesse		Concertação* Organizacional *Pacto

O Princípio-guia serve para interação social e alocação de recursos simbólicos e materiais.

Cada um desses modelos explicativos de sociedade possui pressupostos próprios de integridade, autonomia e tendência ao equilíbrio e à reprodutividade, além de propriedades e processos distintos e uma visão particular da condição humana.

O ponto de Streek & Schmitter é que a resposta à questão da ordem social se encontra nas diferentes misturas de instituições e modos de coordenação da comunidade, do mercado e da burocracia estatal e de seus respectivos princípios, sendo a associação uma quarta base ou fonte adicional capaz de contribuir para a ordem, de forma duradoura, com seu próprio princípio-guia de interação – a concertação organizacional.

Em outras palavras, para entender as democracias “barganhadas”, deve-se considerar o papel específico da dimensão corporativa na solução de problemas de política pública, mediante compromissos estáveis ou pactos alcançados em processos interativos que envolvem trocas entre associações, e entre estas e os demais componentes do sistema sociopolítico.

Na ordem comunitária (família, clã, movimento social) as preferências dos atores são interdependentes, fundamentam-se na solidariedade espontânea e na identidade coletiva, e são reguladas por normas consuetudinárias e valores hierárquicos compartilhados.

No mercado econômico, as ações dos competidores seriam interdependentes e baseadas em fatores como concorrência dispersa, racionalidade econômica e maximização de benefícios, sendo exercida a regulação mediante contratos privados, controles hierárquicos das grandes empresas e normas estatais.

No mercado político a competência também é dispersa; os atores são os partidos políticos e os votantes; o objetivo é a vitória eleitoral  e a maximização de coalizões; a representação pública é o lei motiv; e as regras do jogo são constitucionalmente garantidas.

Na ordem estatal, os atores (burocracias dependem da coordenação e do controle hierárquico; os bens distribuídos são coletivos; as escolhas são assimétricas (superiors vs. subordinados; governantes vs. governados) e a previsibilidade depende da legitimidade da autoridade constituída, sendo exercido o papel regulador do Estado por meio de leis, por concertação (pacto), por persuasão e por coerção.

No modelo associativo da ordem social, o interesse é funcionalmente definido; os atores contingentemente interdependentes; a organização e representação monopólica são recurso crucial de poder; o objetivo é participar formalmente na esfera de decisão, requerendo para tanto recursos normativos, como status público ou quase-público concedidos pelo Estado, tanto para cumprir a função de intermediação quanto para impor o resultado de acordos aos membros da organização.Na lógica da ação coletiva das associações , a concertação em torno de um objetivo comum induz à moderação nos intercâmbios com as autoridades e, por conseguinte, ao estabelecimento de pactos estáveis.

O conceito de ordem social para alguns autores é muito amplo, preferindo centrar-se nos deslocamentos dos limites e no equilíbrio entre as diversas instituições sociais na gestão do conflito gerado pela alocação de recursos escassos entre classes e grupos sociais.

O normal é a “invasão de campo” dos critérios do modelo de  regulação das respectivas instituições nas diversas áreas de política pública.

Tal conceito de regulação considera três dimensões, referidas aos modos pelos quais: (a) é coordenado um conjunto particular de relações entre os atores; (b) são alocados recursos; e (c) se estruturam os conflitos.

Uma regulação de sucesso será aquela em que não seja necessário (ou freqüente) o uso da força, e é nessa medida que modos diversos de regular o conflito real ou potencial de interesses contribuem para a ordem social, ou seja, para a governabilidade.”

Assim como mencionado por Edgar Morin em outra postagem sobre complexidade , “Friedland & Alford reafirmam que as instituições centrais do Ocidente capitalista contemporâneo – mercado capitalista, Estado burocrático, democracia, família nuclear e religião cristã – modelam as preferências individuais e os interesses organizacionais, assim como o repertório de condutas pelas quais poderiam alcançá-los.

Argumentam que os conflitos entre preferências e condutas evocados por essas instituições contribuem para o dinamismo do sistema, concluindo que indivíduos e organizações transformam as relações institucionais da sociedade explorando essas contradições.

O campo da política comparada tem-se mostrado o mais fecundo em contribuições para se entender por que as sociedades, ao enfrentarem problemas parecidos em determinado momento histórico, adotam soluções tão diferentes.”

Por exemplo, em relação à Estratégia de Saúde da Família: que apesar de haver um diagnóstico quanto a sua aplicação na área da saúde pública, cada unidade da federação a implementa de maneira diferente.

A partir dos modelos de ordem social acima mencionados: “podem ser agrupadas três correntes teório-metodológicas principais:

1. Culturalista;
2. Escolha Racional (rational choice); e
3. Estruturalista.

As teorias da escolha racional, por sua vez, inauguram novos enfoques na análise das políticas , ao pôr em relevo a questão de como uma dada configuração institucional pode modelar as condutas, preferências e interações dos atores em situações de decisões estratégicas.

Trata-se do Institucionalismo Histórico, surgindo neste duas correntes nos anos 70-80: o neocorporativismo e o neopluralismo, que se preocupam em entender a intermediação de interesses no processo de produção de políticas (em particular, relações entre governo, capital e trabalho e políticas econômicas) centrando-se, respectivamente, nos interesses altamente organizados e nas redes ou comunidades políticas.

Os seguidores do “novo” institucionalismo compartilham preocupações com o problema de como as instituições perfilam as estratégias políticas e influenciam os resultados políticos, comportando duas abordagens – a dos teóricos do rational choice e a dos institucionalistas históricos – diferenciadas pelas premissas a partir das quais estudam a política:

·         Rational choice: as instituições são importantes enquanto “contexto estratégico” que impõem constrangimentos na conduta dos indivíduos racionais maximizadores de seu interesse próprio.

·         Institucionalistas históricos: preocupam-se com o modo pelo qual instituições histórica e socialmente construídas afetam estratégias, as metas dos atores, a distribuição do poder entre eles e os resultados em termos das decisões políticas.”

Agora iremos falar sobre o Institucionalismo histórico, dedicando postagem específica para a Rational Choice, “coqueluche” no início dos anos 2000 para análise institucional.

“Seguimos Steinmo & Thelen (1994), para os quais a diferença nuclear do enfoque histórico em relação ao institucionalismo da escolha racional está na questão da formação das preferências:

Se não há uma escolha política única no resultado que maximiza o interesse individual, então os instrumentos da teoria dos jogos devem ser suplementados com outros métodos para se entender a solução escolhida.

Isto porque as instituições são mais que uma variável, na medida que não somente modelam as estratégias e metas do atores.Também mediam as suas relações de cooperação e conflito..

Portanto, as instituições estruturam situações políticas e deixam sua marca própria nos resultados políticos.

Os atores conhecem o impacto fundamental das instituições; e isso explica as árduas batalhas em torno delas.A própria (re)configuração das instituições  é um meio de evitar a repetição das mesmas batalhas.(As reformas às constituições, dos sistemas partidários e eleitorais e, em geral, das regras  do jogo pelo poder, por exemplo, são resultado não só do aprendizado político como também de longas lutas parlamentares).”

Como diria Luiz Odorico Monteiro, em relação à regulamentação da 8080: “Uma dívida histórica com o povo brasileiro é paga 22 anos depois da criação da mais ousada política pública do País...”

“O institucionalismo histórico também tem sua aplicação de forma empírica, oferecendo “pontes analíticas” de alcance médio para entender as continuidades e especificidades nas políticas em função da complexidade do tema.

Além disso, tem permitido examinar a relação entre atores políticos como objetos e como agentes da história, mostrando que instituições como os partidos e associações de interesse não somente modelam e constrangem as estratégicas políticas, mas também elas são resultado (consciente ou inesperado) de estratégias políticas deliberadas, do conflito político e de escolha.

Ao focalizar “os traços institucionais intermédios da vida política, o institucionalismo provê teoricamente a ponte entre os agentes humanos que fazem a história e as circunstâncias sob as quais eles são capazes de fazê-lo.

 

Rejeitando a idéia de que a conduta política pode ser analisada com técnicas úteis talvez em economia, o institucionalismo histórico desenvolve hipóteses indutivamente, no curso da interpretação do próprio material empírico.

Enquanto muitas teorias alcançam elegância apontando variáveis tidas como decisivas (a classe no marxismo; o grupo de interesse no pluralismo), a análise institucional centra-se em elucidar  como se conectam diferentes variáveis.

Ao colocar os fatores estruturantes no centro da análise, permite capturar a complexidade das situações políticas, balançando clareza teórica, complexidade e parcimônia.

Na prática as instituições estabeleceram um contexto estratégico para as ações dos atores políticos, mudando o resultado de conflitos específicos em torno da política de saúde.

As instituições, em fim, devem ser pensadas juntamente com os interesses e os atores, porque ambos componentes são necessários para entender o passado e o nosso papel como sujeitos do futuro.

Essas teorias sugerem que: problemas similares de política pública de saúde gerarão diferentes grupos de atores e níveis de mobilização, estruturas de arenas, processos decisórios e “produtos” ;são contingentes ao tipo ou estilo de política predominante em um país (pluralista, corporativo, segmentado ou estatista); e expressam um dado padrão institucional de intermediação de interesses  e de força estatal.”

Talvez, atualmente se aplique em Porto Alegre (eleições 2012): “As teorias das coalizões enfatizam as capacidades e volições dos atores.Em particular, apontam a relevância das escolhas conscientes de atores e grupos, cujos propósitos e metas são comuns e identificáveis.Nessa ótica, as políticas emergem da formação de coalizões “ganhadoras” que  unam atores com recursos e interesses similares para desenvolverem políticas semelhantes.Inversamente, políticas diferentes resultam das diferenças nas coalizões.Os grupos entrarão em alianças segundo seus interesses, sejam econômicos, de classe(renda, mercado), setoriais, regionais ou culturais.

As teorias das coalizões enfatizam as múltiplas oportunidades para grupos coligados influenciarem a política pública.

·         Aspectos Analíticos

“Para Kitschelt (1986), em sistemas socioeconômicos desenvolvidos e com partidos políticos  competitivos, tais aspectos são:

1. O Grupo Social: que se mobiliza em torno de uma política pública.Isto remete à explicação da posição estrutural dos atores na arena da política e a importância que os atores atribuem a um issue, vis-à-vis sua auto-definição de “interesse”;
2. As Arenas institucionais: específicas da tomada de decisão da política.Aqui o foco são as regras organizacionais de seletividade que facilitam ou impedem o acesso de atores a uma arena específica;
3. O Processo de decision-making: considera o uso de recursos e as coalizões de atores que preferem uma dada opção;a escolha de instrumentos para perseguir um objetivo (incentivos públicos, regulação, investimentos estatais, etc.); e em que medida se aplicam os instrumentos.;
4. Os produtos (outcomes) ou impactos econômicos, sociais e políticos da política. Estes são determinados pela eficiência e eficácia com que se alcançam os resultados; pelos efeitos secundários não intencionais; e pela legitimidade da política.

Assim, uma política pública é um aglomerado (cluster) de atores, instituições, processos de decision-making e resultados, existindo relações causais entre os quatro componentes mencionados.

A par que criticam os marcos teóricos utilizados para analisar os processos decisórios e explicar os resultados das políticas públicas, Grindle & Thomas sintetizam suas conclusões no seguinte esquema: 

O processo de implementação de uma reforma é mais conflituoso e longo que o processo de formulação e decisão.Assim, para diminuir a imponderabilidade e imprevisibilidade dos resultados, se faz necessário acoplar um plano de estratégias de implementação que dê conta de administrar os conflitos, reações e resistências inerentes a qualquer processo político de transformação.

·         Considerações Finais

Nas últimas décadas multiplicaram-se os argumentos a respeito da impossibilidade de dar sentido aos processos de policy-making.

A complexidade dos dados a serem manejados por aqueles que decidem parece não ter limites.

A escolha política deve levar em conta diferentes escalas de valores, diferentes dimensões do conhecimento, diferentes grupos sociais, e não há chaves a respeito de como combiná-las.

Mesmo se fosse possível formular uma política “racional”, esta não sobreviveria aos problemas da implementação

A segmentação das burocracias implica visões muito seletivas e parciais das políticas formuladas.

Como resultado, qualquer esforço de um policy-making coerente parece condenado a terminar em iniciativas públicas desordenadas cujos efeitos são, via de regra, não intencionais e perversos.

Mas, diz o autor, se tudo isso fosse válido, haveria que se perguntar por que o desenvolvimento de políticas públicas em todos os setores da vida social não tem produzido intermináveis e incontroláveis desastres sociais, políticos e econômicos.”( Aqui cabe lembrar o SUS QUE DÁ CERTO!!!)

“A explicação para que assim não suceda está na intervenção do ESTADO, que tem sido capaz de manter um mínimo de  coesão social. Essa é a função crucial da política.

Com essa última afirmação, o autor despeja as dúvidas que, certamente, surgiram da leitura da exposição precedente, quanto à variedade de teorias, conceitos , modelos e variáveis a serem considerados na análise das políticas públicas.

Por outro lado, as considerações acima remetem ao Estado na sua qualidade de detentor legítimo do monopólio da coerção, arena à qual se dirigem as demandas sociais, espaço principal de formulação das políticas e árbitro de conflitos.

Também evocam, no entanto, os esforços da hegemonia neoliberal, por reduzir esse papel em prol do mercado (dos agentes privados) que, por sua eficiência superior, deveria ter maior incidência na definição e implementação das políticas públicas e na alocação de recursos.”

Refletindo em relação a implantação do SUS, na neodemocracia brasileira:

“Na análise das políticas e do papel dos atores nos processos decisórios, deveríamos considerar, por um lado, a história pregressa do corporativismo estatal vis-à-vis o atual adensamento quantitativo e a dispersão territorial do associativismo setorial.

Junto com isso, as arenas decisórias institucionais adquiriram legitimidade, os procedimentos  de decisão se ajustaram às rotinas estabelecidas (normas operacionais) e  a dinâmica da interação institucional entre atores tende a ser pautada mais pela cooperação do que pelo confronto.

Tudo isso e a existência de milhares de conselhos de saúde apontam para novos estilos de política que tornam improvável que o modo setorial de formulação de políticas  e de intermediação de interesses adote formatos pluraristas nos quais interesses  se agregam aleatoriamente, e entram  e saem das arenas decisórias de forma oportunista.Ou, inversamente, que ocorra a institucionalização de esquemas corporativos estáveis, integrados por poucas e grandes organizações de interesse cujas cúpulas vão decidir em nome dos representados e que estes vão acatar sem questionamento os acordos alcançados em alto nível.

A nossa hipótese  - mediada pela decisiva atuação das comissões intergestores – é que o modelo de policy-making tende a configurar-se em clusters de redes de política  ou de comunidades de política cada vez mais especializadas, restritas e com tendências oligárquicas, nas quais predominam representantes da burocracia estatal qualificados  legal e politicamente para tanto.

A primazia do estatamento político-técnico aponta, todavia, para importantes indagações a respeito do controle social que fundamentou a instauração dos conselhos de saúde visando à efetivação, por parte dos usuários, dessa função precípua.

Em outras palavras, os permanentes dilemas entre democracia e burocracia, entre política e técnica, estariam realocados.”

(Como bem sugeriu Morin em postagen anterior sobre Complexidade e a Professora Teresa em postagen anterior sobre Administração Púbica ).

                    Abaixo proposta de  Modelo Multidimensional com base no conteúdo exposto no texto acima, e contribuição de Caio Marini:

Você , como ator, consegue visualizar onde estás?
Compreendes algumas "arenas cotidianas"?Quais?
Achas importante o "sonho"?

1-Origem: Wikipédia, a enciclopédia livre.

2- Pesquisadora titular do Departamento de Administração e Planejamento em Saúde da Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz. Mestre em Administração Pública.Doutora em Ciência Política.