TOMIE OHTAKE – Pinturas cegas, Sem título, 1960, Óleo sobre tela, 74,9 x100 cm ,Col.Gilberto Chateaubriand MAM RJ, Foto: Romulo Fialdini

“Existe uma região no campo visual do disco ótico no qual a visão entra em colapso, o ponto cego – punctum caecum – também chamado de escotoma fisiológico”. (Curadoria : Paulo Herkenhoff)

“Na literatura médica é o lugar no campo visual que corresponde à falta de células fotorreceptoras no disco óptico da retina onde passa o nervo óptico.

Uma vez que não existem células para detectar a luz nessa região do disco óptico, uma parte do campo de visão não é percebido.

O cérebro preenche esse ponto com informações sobre imagens ao redor e com informações percebidas pelo outro olho, dessa forma o ponto cego normalmente não é percebido”.( Origem: Wikipédia, a enciclopédia livre)

“...Por isso, as vendas nos olhos tinham o sentido de realizar uma ação pictórica no limite da percepção. A pintura de Ohtake nos submete a um paradoxo poético, é simultâneamente produção de linguagem e de conhecimento, experiência do não saber e da intuição”. (Curadoria: Paulo Herkenhoff)

“A redução do Estado à sua expressão mínima e o desaparecimento dos partidos políticos representarão a morte da democracia. Mas esse não é o caminho: a saída está em revolucionar o estilo de fazer política e de governar. Combinar ideologia e ciência, como quer Pascal: “Há duas incongruências: excluir a razão e incluir só a razão”. Ciência sem ideologia é barbárie tão nociva quanto ideologia  sem ciência”.(Carlos Matus, Isla Negra, agosto de 1996)

Após navegarmos pelas três folhas do ramo Gestão Centrada no Cidadão: Paradigmas da Atual Administração Pública, Sistema Administrativo Complexo, Interesses e Necessidades de saúde da população, do galho: Parte I - Das Responsabilidades Organizativas e Atenção à Cidadania, no Mapa Mental do Decreto Regulamentador da Lei Federal 8080, “sugando” a teoria envolvida nas três folhas iniciais, necessária ao cultivo do possível futuro fruto do galho, poderemos após esta postagem passar para outro ramo do galho.

Porém, ainda no ramo Gestão Centrada no Cidadão,

como pesquisa empírica¹, resolvi realizar um pequeno levantamento em relação aos Planos Municipais de Saúde de alguns municípios brasileiros, buscando, em primeiro lugar as Dimensões , Variáveis e Indicadores utilizados junto ao conceito de Promoção da Saúde expressos no PMS.

Uma sugestão de classificação dos Tipos de Promoção da Saúde encontrados  é mostrada.

Também verifiquei como estavam representando o conceito de ANÁLISE SITUACIONAL nos PMS encontrados, em relação à teoria/legalidade do PLANEJASUS.

Foram pesquisados, através da Internet, os seguintes PLANOS MUNICIPAIS DE SÁUDE e RELATÓRIO DE GESTÃO:

1.Relatório de Gestão de Piripiri – Piauí: 2010;

2.PMS de Florianópolis – Santa Catarina: 2011 – 2014;

3.PMS de Salvador – Bahia: 2010 – 2013;

4.PMS de Diadema – São Paulo: 2019 – 2012;

5.PMS de Campinas – São Paulo: 2010 – 2013;

6.PMS de Porto Alegre – Rio Grande do Sul:  2010 – 2013;

7.PMS de Cachoeirinha – Rio Grande do Sul: 2010 – 2013;

8.PMS de Belo Horizonte – Minas Gerais: 2010 – 2013;

9.PMS de São Paulo – São Paulo: 2010 – 2013.

·         DIMENSÕES, VARIÁVEIS, INDICADORES e PROMOÇÃO DA SAÚDE.

• TIPOS DE PROMOÇÃO DA SAÚDE⁴

 

“Ainda estou à espera de um médico filosófico, no sentido excepcional da palavra - um médico que tenha o problema da saúde geral do povo, tempo, raça, humanidade, para cuidar -, terá uma vez o ânimo de levar minha suspeita ao ápice e aventurar a proposição:

“...em todo o filosofar até agora nunca se tratou de ´verdade', mas de algo outro, digamos saúde, futuro, crescimento, potência, vida”. (Nietzsche)

Não é a descoberta de uma novidade, mas a renovação de questões que a modernidade e o pensamento iluminista sufocaram.

Não deixando de empregar os conhecimentos científicos e, ao mesmo tempo, buscando ampliar as possibilidades dos modelos construídos, não se fecham os canais que nos tornam sensíveis à realidade.

Trata-se da renovação de velhas filosofias que foram esquecidas e marginalizadas pela crença desmedida na razão e no poder de controle e domínio do homem.

O objetivo não é a verdade, mas a felicidade, a sabedoria e a virtude (Atlan,1991).

Apesar de configurar avanço inquestionável tanto no plano teórico quanto no campo das práticas, a conceituação positiva de saúde traz novo problema. Ao se considerar saúde em seu significado pleno, está-se lidando com algo tão amplo como a própria noção de vida.

Promover a vida em suas múltiplas dimensões envolve, por um lado, ações do âmbito global de um Estado e, por outro, a singularidade e autonomia dos sujeitos, o que não pode ser atribuído à responsabilidade de uma área de conhecimento e práticas.

As ações próprias dos sistemas de saúde precisam estar articuladas, sem dúvida, a outros setores disciplinares e de políticas governamentais responsáveis pelos espaços físico, social e simbólico.

Essa relação entre intersetorialidade e especificidade é, não obstante, um campo problemático e deve ser tratado com cuidado, pois sustenta uma tensão entre a demarcação dos limites da competência específica das ações do campo da saúde e a abertura exigida à integração com outras múltiplas dimensões.

Se a especificidade não é disciplinar, ela deve constituir-se a partir da delimitação de problemas, possibilitando a implementação de práticas efetivas.

Se, de um lado, o vital é mais complexo do que os conceitos que tentam explicá-lo; de outro, é através de conceitos que são viabilizadas as intervenções operativas.

Não há como produzir formas alternativas de atenção à saúde que não busquem operacionalizar conceitos de saúde e doença.

É justamente aí que se afirma a radical e, ao mesmo tempo, pequena diferença entre 'prevenção' e 'promoção' da saúde.

Radical porque implica mudanças profundas na forma de articular e utilizar o conhecimento na formulação e operacionalização das práticas de saúde - e isso só pode ocorrer verdadeiramente por meio da transformação de concepção de mundo.

A idéia de promoção envolve a de fortalecimento da capacidade individual e coletiva para lidar com a multiplicidade dos condicionantes da saúde.

Promoção, nesse sentido, vai além de uma aplicação técnica e normativa, aceitando-se que não basta conhecer o funcionamento das doenças e encontrar mecanismos para seu controle.

Essa concepção diz respeito ao fortalecimento da saúde por meio da construção de capacidade de escolha, bem como à utilização do conhecimento com o discernimento de atentar para as diferenças e singularidades dos acontecimentos.

No contexto das transformações das abordagens tradicionais da saúde pública, a formulação de Castellanos (1997), acerca do conceito de situação de saúde permite ampliar a concepção de promoção da saúde.

Uma situação de saúde define-se pela consideração das opções dos atores sociais envolvidos no processo; esta não pode ser compreendida “à margem da intencionalidade do sujeito que a analisa e interpreta" (Castellanos, 1997: 6).

Vinculado ao conceito de situação de saúde, estabelece-se a diferença entre necessidade e problema de saúde.

1.       As necessidades são elaboradas por intermédio de análises e procedimentos objetivos.

2.       Os problemas demandam abordagens mais complexas, configurando-se mediante a escolha de prioridades que envolvem a subjetividade individual e coletiva dos atores em seus espaços cotidianos (Castellanos, 1997).

Um dos exemplos, nesse sentido, é a marcante vinculação dos projetos em promoção da saúde com o conhecimento elaborado mediante estudos epidemiológicos de risco.

O desenvolvimento dos estudos de risco esteve vinculado a um processo cultural construtor de um homem individualista, que enfrentou a necessidade de lidar com as forças desagregadoras da natureza e da sociedade por intermédio da lógica da ordem e da proteção, ao passo que pouco investiu no amadurecimento das relações com o outro mediante o fortalecimento de sua vitalidade e autonomia (Czeresnia, 1997).

Considerando que um dos aspectos fundamentais da idéia de promoção da saúde é o estímulo à autonomia, retoma-se a pergunta:

Com que concepção de autonomia os projetos em promoção da saúde efetivamente trabalham?

Pensar na possibilidade de estimular uma autonomia que potencialize a vitalidade (saúde) dos sujeitos envolveria transformações profundas nas formas sociais de lidar com representações científicas e culturais como o risco.

Não há como propor 'recomendações objetivas e de execução rápida' que capacitem uma apropriação de informações sem o 'risco' da incorporação acrítica de valores.

Não há como trabalhar devidamente e de modo prático a construção da idéia de promoção da saúde sem enfrentar duas questões fundamentais e interligadas:

1. A necessidade da reflexão filosófica e

2. A conseqüente reconfiguração da educação (comunicação) nas práticas de saúde.

A questão filosófica é vulgarmente tida como 'diletante', pairando acima da vida e do mundo real. Mas, sem ela, não há como lidar com pontos obscuros que se apresentam quando se procura dialogar e fluir entre as diferentes dimensões que caracterizam a complexidade da saúde.

Sem a reflexão, não há como dar conta do desafio que existe em traduzir informações geradas por meio da produção de conhecimento científico em ações que possam efetivamente promover transformações sociais, ambientais e de condutas 'não saudáveis' dos sujeitos.

Os desafios que se apresentam, nesse sentido, não se resolvem 'apenas' com a aplicação de novos modelos, da mesma maneira que a questão da educação não se resolve 'apenas' com informação e capacitação técnica.

·         Na utilização do conceito de ANÁLISE SITUACIONAL pelos PMS encontrados na Internet:

Segue abaixo, parte da legislação relativa aos instrumentos do Sistema de Planejamento do SUS para indicar o que é a ANÁLISE SITUACIONAL , qual o seu contexto  teórico/legal para o MS e algumas ferramentas de gestão necessárias à analise que aquele conceito traz. 

 PORTARIA GM Nº 3.332, DE 28 DE DEZEMBRO DE 2006

Aprova orientações gerais relativas aos instrumentos do Sistema de Planejamento do SUS.

 Art 1º Aprovar as orientações gerais, constantes desta Portaria, relativas aos instrumentos básicos do Sistema de Planejamento do SUS, a saber:

 I - Plano de Saúde e as suas respectivas Programações Anuais de Saúde; e

II - Relatório Anual de Gestão.

 Art. 2º Definir como Plano de Saúde o instrumento básico que, em cada esfera de gestão, norteia a definição da Programação Anual das ações e serviços de saúde, assim como da gestão do SUS.

§ 1º O Plano de Saúde apresenta as intenções e os resultados a serem buscados no período de quatro anos, expressos em objetivos, diretrizes e metas.

§ 2º O Plano de Saúde, como instrumento referencial no qual devem estar refletidas as necessidades e peculiaridades próprias de cada esfera, configura-se a base para a execução, o acompanhamento, a avaliação e a gestão do sistema de saúde.

§ 3º O Plano deve, assim, contemplar todas as áreas da atenção à saúde, de modo a garantir a integralidade desta atenção;

§ 4º No Plano devem estar contidas todas as medidas necessárias à execução e cumprimento dos prazos acordados nos Termos de Compromissos de Gestão;

 § 5º A elaboração do Plano de Saúde compreende dois momentos, a saber:

I - o da análise situacional; e

II - o da definição dos objetivos, diretrizes e metas para o período de quatro anos.

§ 6º A análise situacional e a formulação dos objetivos, diretrizes e metas têm por base os seguintes eixos:

I - condições de saúde da população, em que estão concentrados os compromissos e responsabilidades exclusivas do setor saúde;

II - determinantes e condicionantes de saúde, em que estão concentradas medidas compartilhadas ou sob a coordenação de outros setores, ou seja, a intersetorialidade; e

III - gestão em saúde.

(este eixo concentra, entre outras, medidas que se configuram essenciais à melhoria e/ou ao aperfeiçoamento da gestão na respectiva esfera, tais como recursos humanos, participação social, infra-estrutura, descentralização etc).

“A identificação dos problemas – na análise situacional para a elaboração do Plano de Saúde – deverá ser feita com base nos três eixos acima mencionados (condições de saúde da população, determinantes e condicionantes de saúde e gestão em saúde)”. (Caderno 2 do PlanejaSus, pág. 24) (grifo meu)

“O planejamento da intervenção decorre da análise da situação. Portanto, a estratégia a ser implementada será mais eficaz quanto maior rigor se prestar a essa análise”. ³

Existem diversos instrumentos para a realização da análise de situação, abaixo alguns:

· análise de envolvimento;

· análise de problemas;

· análise de objetivos;

· análise de alternativas.

Após analisar os documentos do Sistema de Planejamento do SUS obtidos pela Internet , em relação a estrutura dos PMS, focando não no conteúdo, mas na metodologia utilizada pelos municípios em relação ao que  preconiza o PlanejaSus, relativo à ANÁLISE SITUACIONAL, não pude localizar  item do PMS, onde se identificasse um rigor maior em relação às técnicas que tal análise indica, como sugere a teoria por trás das normas do PlanejaSus, fato preocupante pois, como o planejamento da intervenção decorre da análise da situação, esta deve utilizar as melhores ferramentas possíveis para identificar e sugerir soluções aos problemas do cidadão.

Existem em dois planos a menção de problemas, enquanto item do documento, mas poderiam ser mais complexos, envolvendo uma totalidade mais abrangente , seja por Ciclo de Vida ou Política Transversal, e também, como menciona o professor Nelson Rodrigues dos Santos, retratar a “percepção” e “verbalização” da população através das entidades da sociedade organizada e dos seus representantes nas conferências e conselhos de saúde”, falo em disponibilizar esquema visual, produto das técnicas de análise situacional, pois todos os Planos Municipais de Saúde tiveram a participação dos respectivos Conselhos Municipais de Saúde, mas não , acredito pelos documentos , empregando a metodologia sugerida pelo PlanejaSus.

Conforme Carlos Matus, na excelente obra O LÍDER SEM ESTADO-MAIOR, talvez exista uma explicação para a não problematização estar explícita através de alguma das ferramentas disponíveis :

“Na prática das deliberações políticas para tomar decisões, predominam duas características negativas que, ambas, obscurecem as possibilidades de enfrentar eficazmente os problemas e de eliminar os conflitos desnecessários:

a)    Não se começa pela análise dos problemas, mas pela avaliação de algumas soluções, como se a explicação fosse óbvia; e

b)   Destaca-se ao máximo o conflito de interesses, a ponto de praticamente se ignorar o conflito cognitivo.

A primeira característica revela a falta de método de governo e de razoável sistematicidade analítica na identificação, seleção e explicação dos problemas básicos. Os problemas surgem e se impõem não a partir do exame rigoroso e analítico da situação, mas a partir das pressões, urgências e idéias preconcebidas.

Uma vez que tais problemas entram na agenda, não se analisa a possibilidade de dissolvê-los, em vez de solucioná-los, para eliminar os falsos problemas (Ackoff, 1983).

Assume-se que os problemas, impostos pelo processo político, sejam fatos políticos e que, como tais, sejam verdadeiros e tenham de ser enfrentados como se tivessem sido declarados por atores sociais.

A partir desse primeiro condicionamento, também não se analisam a fundo e sistematicamente as causas críticas dos problemas, para identificar alternativas de operações que permitam enfrentá-los.

Considera-se que tudo isso seja feito mediante o debate político e passa-se, de imediato, à análise das vantagens e desvantagens de diferentes soluções.

Além disto, ignora-se, no debate sobre alternativas, a diferença entre informação básica (que pode ser submetida a verificação para determinar se é verdadeira ou falsa), julgamento técnico (cuja verdade/falsidade também pode ser verificada pela aplicação de relações causais baseadas no conhecimento científico) e julgamento político (baseado na aplicação de valores).

Essa primeira limitação impõe alto grau de assistematicidade à prática política e a faz operar de modo não reconstruível – portanto, muito difícil de criticar e de desemaranhar para decobrir-lhe a lógica.

A confusão que daí é gerada alimenta falsos conflitos, mesmo quando há interesses e motivações compartilhados.

Como parte da confusão, é comum que, nesses debates, haja uma inversão de papéis: os políticos argumentam com base em julgamentos técnicos, e os técnicos se valem de julgamentos políticos.

Trata-se, portanto, de uma prática que pouco ensina e não leva à acumulação de perícia”.

“A segunda característica agrava a primeira, pois se assume que todos os conflitos referem-se a interesses diferentes ou opostos, e que sempre há uma disputa sobre quem receberá – e quais serão – os benefícios, e sobre quem jogará os custos em quem.

No entanto, muitos conflitos não se referem a interesses mas a distintos modo de valorizar a informação, de atribuir peso a diversas variáveis e de organizar a informação de diferentes modos para construir uma explicação.(grifo meu)

Naturalmente, o conflito cognitivo transforma-se em conflito de interesses , se não for resolvido desde o início de sua gestação.Por isso proliferam, na prática política, os falsos conflitos que , em última instância, não respondem a interesses opostos.

As pessoas divergem sobre muitas coisas, além de lucros e custos:

“(elas) também divergem sobre: (a) fatos (o que é, o que foi); (b) o futuro (o que será); c) valores ( o que deve ser); e d) sobre a ação ( o que fazer)” (Egon Brunswik e Hammond , 1964)

“Estamos convencidos de que nossa maior esperança para o entendimento e a redução de conflitos é, em primeiro lugar, deslocar nossa pesquisa – dos aspectos motivacionais de disputa para os aspectos cognitivos subjacentes; para o estudo de como as pessoas pensam sobre os fatos, os valores e as causalidades” (Hammond e Grassia, 1985).

Em outras palavras, os conflitos surgem onde há diferenças cognitivas a resolver e não, necessariamente, onde há diferenças quanto à partilha de benefícios e custos.Mas como a prática política não é sistemática, os dois aspectos se confundem.

O julgamento intuitivo, não reconstruível mediante passos sistemáticos, predomina nitidamente sobre o julgamento analítico baseado num raciocínio reconstrutível.

                        A política tem sido dominada pela cultura do conflito, sob suposição que a disputa sempre se dê quanto a partilhas, não quanto a modos de entender a realidade para transformá-la. Essa prática tampouco contribui para que se acumule perícia entre os líderes, exceto no sentido “micromaquiavélico” do conceito de perícia.”

CONCLUSÕES DO LEVANTAMENTO

                                 1. Nestes 12 anos , a partir de 2000, o conceito de Promoção de Saúde foi incorporado aos Planos Municipais de Saúde, até por ser agora, uma orientação do MS;
                                   2. A utilização de Índices para definir a necessidade de saúde da população continua mais avançada nos municípios percursores desta análise(Campinas, São Paulo, Belo Horizonte e Porto Alegre), com exceção de Porto Alegre, que parece não ter apostado no seu desenvolvimento.

                                   3. A ANÁLISE SITUACIONAL no PMS dos entes federados, ainda não está em sintonia com o que preconiza o PLANEJASUS, no que diz respeito à PROBLEMATIZAÇÃO.

            4. Para identificarmos as necessidades de saúde da população deveríamos analisar os problemas de saúde, baseados na promoção de saúde e epidemiologia,  com técnicas de problematização,visualização e avaliação,  identificando os reais problemas, aproximando o olhar da população, dos técnicos de saúde, dos conselheiros de saúde e do Governo do momento,  que convivem em determinado território social.

                                    5. Para uma Gestão Centrada no Cidadão a análise da situação é elemento fundamental , pois , é através dela que qualificaremos nossas práticas de intervenção , buscando o atendimento dos interesses e necessidades da população.

                                    6. Segue abaixo sugestão de ALGORITMO para uso da Equipe de Planejamento Municipal para implementação dos CICLOS DE VIDA no planejamento municipal.

O problema cognitivo só irá ser solucionado na construção de Visão comum entre os diversos atores do SUS Municipal e isto envolve uma metodologia tática de planejamento que aproxime os entendimentos sob o sistema, evidencie os problemas e possbilite a construção e monitoramento de alternativas sistêmicas.

Se você tem uma sugestão por favor comente!

Se não, vamos construir juntos?

1.Pesquisa empírica - É a pesquisa dedicada ao tratamento da "face empírica e fatual da realidade; produz e analisa dados, procedendo sempre pela via do controle empírico e fatual" (Demo, 2000, p. 21). A valorização desse tipo de pesquisa é pela "possibilidade que oferece de maior concretude às argumentações, por mais tênue que possa ser a base fatual. O significado dos dados empíricos depende do referencial teórico, mas estes dados agregam impacto pertinente, sobretudo no sentido de facilitarem a aproximação prática" (Demo, 1994, p. 37).

2. Artigo "The concept of health and the diference between promotion and prevention", publicado nos Cadernos de Saúde Pública (Czeresnia, 1999). In: Czeresnia D, Freitas CM (org.). Promoção da Saúde:conceitos, reflexões, tendências. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2003, p.39-53.

3. Ferramentas e métodos de planejamento

Brasília, abril/2007

Material do módulo II do curso PPA: Elaboração e Gestão – Ciclo Básico

4.Como ORGANIZAÇÃO TÁTICA considero o produto da relação entre Teoria do PlanejaSus, sua Base Legal, e a metodologia sugerida à Equipe de Planejamento do Município, para implantar de forma inovadora,  a Estratégia de Promoção da Saúde escolhida, a ser materializada ao final da navegação de todo o galho.