TOMIE OHTAKE – Pinturas cegas, Sem título, 1960, Óleo sobre tela, 74,9 x100 cm ,Col.Gilberto Chateaubriand MAM RJ, Foto: Romulo Fialdini

“Existe uma região no campo visual do disco ótico no qual a visão entra em colapso, o ponto cego – punctum caecum – também chamado de escotoma fisiológico”. (Curadoria : Paulo Herkenhoff)

“Na literatura médica é o lugar no campo visual que corresponde à falta de células fotorreceptoras no disco óptico da retina onde passa o nervo óptico.

Uma vez que não existem células para detectar a luz nessa região do disco óptico, uma parte do campo de visão não é percebido.

O cérebro preenche esse ponto com informações sobre imagens ao redor e com informações percebidas pelo outro olho, dessa forma o ponto cego normalmente não é percebido”.( Origem: Wikipédia, a enciclopédia livre)

“...Por isso, as vendas nos olhos tinham o sentido de realizar uma ação pictórica no limite da percepção. A pintura de Ohtake nos submete a um paradoxo poético, é simultâneamente produção de linguagem e de conhecimento, experiência do não saber e da intuição”. (Curadoria: Paulo Herkenhoff)

“A redução do Estado à sua expressão mínima e o desaparecimento dos partidos políticos representarão a morte da democracia. Mas esse não é o caminho: a saída está em revolucionar o estilo de fazer política e de governar. Combinar ideologia e ciência, como quer Pascal: “Há duas incongruências: excluir a razão e incluir só a razão”. Ciência sem ideologia é barbárie tão nociva quanto ideologia  sem ciência”.(Carlos Matus, Isla Negra, agosto de 1996)

Após navegarmos pelas três folhas do ramo Gestão Centrada no Cidadão: Paradigmas da Atual Administração Pública, Sistema Administrativo Complexo, Interesses e Necessidades de saúde da população, do galho: Parte I - Das Responsabilidades Organizativas e Atenção à Cidadania, no Mapa Mental do Decreto Regulamentador da Lei Federal 8080, “sugando” a teoria envolvida nas três folhas iniciais, necessária ao cultivo do possível futuro fruto do galho, poderemos após esta postagem passar para outro ramo do galho.

Porém, ainda no ramo Gestão Centrada no Cidadão,

como pesquisa empírica¹, resolvi realizar um pequeno levantamento em relação aos Planos Municipais de Saúde de alguns municípios brasileiros, buscando, em primeiro lugar as Dimensões , Variáveis e Indicadores utilizados junto ao conceito de Promoção da Saúde expressos no PMS.

Uma sugestão de classificação dos Tipos de Promoção da Saúde encontrados  é mostrada.

Também verifiquei como estavam representando o conceito de ANÁLISE SITUACIONAL nos PMS encontrados, em relação à teoria/legalidade do PLANEJASUS.

Foram pesquisados, através da Internet, os seguintes PLANOS MUNICIPAIS DE SÁUDE e RELATÓRIO DE GESTÃO:

1.Relatório de Gestão de Piripiri – Piauí: 2010;

2.PMS de Florianópolis – Santa Catarina: 2011 – 2014;

3.PMS de Salvador – Bahia: 2010 – 2013;

4.PMS de Diadema – São Paulo: 2019 – 2012;

5.PMS de Campinas – São Paulo: 2010 – 2013;

6.PMS de Porto Alegre – Rio Grande do Sul:  2010 – 2013;

7.PMS de Cachoeirinha – Rio Grande do Sul: 2010 – 2013;

8.PMS de Belo Horizonte – Minas Gerais: 2010 – 2013;

9.PMS de São Paulo – São Paulo: 2010 – 2013.

·         DIMENSÕES, VARIÁVEIS, INDICADORES e PROMOÇÃO DA SAÚDE.

• TIPOS DE PROMOÇÃO DA SAÚDE⁴

 

“Ainda estou à espera de um médico filosófico, no sentido excepcional da palavra - um médico que tenha o problema da saúde geral do povo, tempo, raça, humanidade, para cuidar -, terá uma vez o ânimo de levar minha suspeita ao ápice e aventurar a proposição:

“...em todo o filosofar até agora nunca se tratou de ´verdade', mas de algo outro, digamos saúde, futuro, crescimento, potência, vida”. (Nietzsche)

Não é a descoberta de uma novidade, mas a renovação de questões que a modernidade e o pensamento iluminista sufocaram.

Não deixando de empregar os conhecimentos científicos e, ao mesmo tempo, buscando ampliar as possibilidades dos modelos construídos, não se fecham os canais que nos tornam sensíveis à realidade.

Trata-se da renovação de velhas filosofias que foram esquecidas e marginalizadas pela crença desmedida na razão e no poder de controle e domínio do homem.

O objetivo não é a verdade, mas a felicidade, a sabedoria e a virtude (Atlan,1991).

Apesar de configurar avanço inquestionável tanto no plano teórico quanto no campo das práticas, a conceituação positiva de saúde traz novo problema. Ao se considerar saúde em seu significado pleno, está-se lidando com algo tão amplo como a própria noção de vida.

Promover a vida em suas múltiplas dimensões envolve, por um lado, ações do âmbito global de um Estado e, por outro, a singularidade e autonomia dos sujeitos, o que não pode ser atribuído à responsabilidade de uma área de conhecimento e práticas.

As ações próprias dos sistemas de saúde precisam estar articuladas, sem dúvida, a outros setores disciplinares e de políticas governamentais responsáveis pelos espaços físico, social e simbólico.

Essa relação entre intersetorialidade e especificidade é, não obstante, um campo problemático e deve ser tratado com cuidado, pois sustenta uma tensão entre a demarcação dos limites da competência específica das ações do campo da saúde e a abertura exigida à integração com outras múltiplas dimensões.

Se a especificidade não é disciplinar, ela deve constituir-se a partir da delimitação de problemas, possibilitando a implementação de práticas efetivas.

Se, de um lado, o vital é mais complexo do que os conceitos que tentam explicá-lo; de outro, é através de conceitos que são viabilizadas as intervenções operativas.

Não há como produzir formas alternativas de atenção à saúde que não busquem operacionalizar conceitos de saúde e doença.

É justamente aí que se afirma a radical e, ao mesmo tempo, pequena diferença entre 'prevenção' e 'promoção' da saúde.

Radical porque implica mudanças profundas na forma de articular e utilizar o conhecimento na formulação e operacionalização das práticas de saúde - e isso só pode ocorrer verdadeiramente por meio da transformação de concepção de mundo.

A idéia de promoção envolve a de fortalecimento da capacidade individual e coletiva para lidar com a multiplicidade dos condicionantes da saúde.

Promoção, nesse sentido, vai além de uma aplicação técnica e normativa, aceitando-se que não basta conhecer o funcionamento das doenças e encontrar mecanismos para seu controle.

Essa concepção diz respeito ao fortalecimento da saúde por meio da construção de capacidade de escolha, bem como à utilização do conhecimento com o discernimento de atentar para as diferenças e singularidades dos acontecimentos.

No contexto das transformações das abordagens tradicionais da saúde pública, a formulação de Castellanos (1997), acerca do conceito de situação de saúde permite ampliar a concepção de promoção da saúde.

Uma situação de saúde define-se pela consideração das opções dos atores sociais envolvidos no processo; esta não pode ser compreendida “à margem da intencionalidade do sujeito que a analisa e interpreta" (Castellanos, 1997: 6).

Vinculado ao conceito de situação de saúde, estabelece-se a diferença entre necessidade e problema de saúde.

1.       As necessidades são elaboradas por intermédio de análises e procedimentos objetivos.

2.       Os problemas demandam abordagens mais complexas, configurando-se mediante a escolha de prioridades que envolvem a subjetividade individual e coletiva dos atores em seus espaços cotidianos (Castellanos, 1997).

Um dos exemplos, nesse sentido, é a marcante vinculação dos projetos em promoção da saúde com o conhecimento elaborado mediante estudos epidemiológicos de risco.

O desenvolvimento dos estudos de risco esteve vinculado a um processo cultural construtor de um homem individualista, que enfrentou a necessidade de lidar com as forças desagregadoras da natureza e da sociedade por intermédio da lógica da ordem e da proteção, ao passo que pouco investiu no amadurecimento das relações com o outro mediante o fortalecimento de sua vitalidade e autonomia (Czeresnia, 1997).

Considerando que um dos aspectos fundamentais da idéia de promoção da saúde é o estímulo à autonomia, retoma-se a pergunta:

Com que concepção de autonomia os projetos em promoção da saúde efetivamente trabalham?

Pensar na possibilidade de estimular uma autonomia que potencialize a vitalidade (saúde) dos sujeitos envolveria transformações profundas nas formas sociais de lidar com representações científicas e culturais como o risco.

Não há como propor 'recomendações objetivas e de execução rápida' que capacitem uma apropriação de informações sem o 'risco' da incorporação acrítica de valores.

Não há como trabalhar devidamente e de modo prático a construção da idéia de promoção da saúde sem enfrentar duas questões fundamentais e interligadas:

1. A necessidade da reflexão filosófica e

2. A conseqüente reconfiguração da educação (comunicação) nas práticas de saúde.

A questão filosófica é vulgarmente tida como 'diletante', pairando acima da vida e do mundo real. Mas, sem ela, não há como lidar com pontos obscuros que se apresentam quando se procura dialogar e fluir entre as diferentes dimensões que caracterizam a complexidade da saúde.

Sem a reflexão, não há como dar conta do desafio que existe em traduzir informações geradas por meio da produção de conhecimento científico em ações que possam efetivamente promover transformações sociais, ambientais e de condutas 'não saudáveis' dos sujeitos.

Os desafios que se apresentam, nesse sentido, não se resolvem 'apenas' com a aplicação de novos modelos, da mesma maneira que a questão da educação não se resolve 'apenas' com informação e capacitação técnica.

·         Na utilização do conceito de ANÁLISE SITUACIONAL pelos PMS encontrados na Internet:

Segue abaixo, parte da legislação relativa aos instrumentos do Sistema de Planejamento do SUS para indicar o que é a ANÁLISE SITUACIONAL , qual o seu contexto  teórico/legal para o MS e algumas ferramentas de gestão necessárias à analise que aquele conceito traz. 

 PORTARIA GM Nº 3.332, DE 28 DE DEZEMBRO DE 2006

Aprova orientações gerais relativas aos instrumentos do Sistema de Planejamento do SUS.

 Art 1º Aprovar as orientações gerais, constantes desta Portaria, relativas aos instrumentos básicos do Sistema de Planejamento do SUS, a saber:

 I - Plano de Saúde e as suas respectivas Programações Anuais de Saúde; e

II - Relatório Anual de Gestão.

 Art. 2º Definir como Plano de Saúde o instrumento básico que, em cada esfera de gestão, norteia a definição da Programação Anual das ações e serviços de saúde, assim como da gestão do SUS.

§ 1º O Plano de Saúde apresenta as intenções e os resultados a serem buscados no período de quatro anos, expressos em objetivos, diretrizes e metas.

§ 2º O Plano de Saúde, como instrumento referencial no qual devem estar refletidas as necessidades e peculiaridades próprias de cada esfera, configura-se a base para a execução, o acompanhamento, a avaliação e a gestão do sistema de saúde.

§ 3º O Plano deve, assim, contemplar todas as áreas da atenção à saúde, de modo a garantir a integralidade desta atenção;

§ 4º No Plano devem estar contidas todas as medidas necessárias à execução e cumprimento dos prazos acordados nos Termos de Compromissos de Gestão;

 § 5º A elaboração do Plano de Saúde compreende dois momentos, a saber:

I - o da análise situacional; e

II - o da definição dos objetivos, diretrizes e metas para o período de quatro anos.

§ 6º A análise situacional e a formulação dos objetivos, diretrizes e metas têm por base os seguintes eixos:

I - condições de saúde da população, em que estão concentrados os compromissos e responsabilidades exclusivas do setor saúde;

II - determinantes e condicionantes de saúde, em que estão concentradas medidas compartilhadas ou sob a coordenação de outros setores, ou seja, a intersetorialidade; e

III - gestão em saúde.

(este eixo concentra, entre outras, medidas que se configuram essenciais à melhoria e/ou ao aperfeiçoamento da gestão na respectiva esfera, tais como recursos humanos, participação social, infra-estrutura, descentralização etc).

“A identificação dos problemas – na análise situacional para a elaboração do Plano de Saúde – deverá ser feita com base nos três eixos acima mencionados (condições de saúde da população, determinantes e condicionantes de saúde e gestão em saúde)”. (Caderno 2 do PlanejaSus, pág. 24) (grifo meu)

“O planejamento da intervenção decorre da análise da situação. Portanto, a estratégia a ser implementada será mais eficaz quanto maior rigor se prestar a essa análise”. ³

Existem diversos instrumentos para a realização da análise de situação, abaixo alguns:

· análise de envolvimento;

· análise de problemas;

· análise de objetivos;

· análise de alternativas.

Após analisar os documentos do Sistema de Planejamento do SUS obtidos pela Internet , em relação a estrutura dos PMS, focando não no conteúdo, mas na metodologia utilizada pelos municípios em relação ao que  preconiza o PlanejaSus, relativo à ANÁLISE SITUACIONAL, não pude localizar  item do PMS, onde se identificasse um rigor maior em relação às técnicas que tal análise indica, como sugere a teoria por trás das normas do PlanejaSus, fato preocupante pois, como o planejamento da intervenção decorre da análise da situação, esta deve utilizar as melhores ferramentas possíveis para identificar e sugerir soluções aos problemas do cidadão.

Existem em dois planos a menção de problemas, enquanto item do documento, mas poderiam ser mais complexos, envolvendo uma totalidade mais abrangente , seja por Ciclo de Vida ou Política Transversal, e também, como menciona o professor Nelson Rodrigues dos Santos, retratar a “percepção” e “verbalização” da população através das entidades da sociedade organizada e dos seus representantes nas conferências e conselhos de saúde”, falo em disponibilizar esquema visual, produto das técnicas de análise situacional, pois todos os Planos Municipais de Saúde tiveram a participação dos respectivos Conselhos Municipais de Saúde, mas não , acredito pelos documentos , empregando a metodologia sugerida pelo PlanejaSus.

Conforme Carlos Matus, na excelente obra O LÍDER SEM ESTADO-MAIOR, talvez exista uma explicação para a não problematização estar explícita através de alguma das ferramentas disponíveis :

“Na prática das deliberações políticas para tomar decisões, predominam duas características negativas que, ambas, obscurecem as possibilidades de enfrentar eficazmente os problemas e de eliminar os conflitos desnecessários:

a)    Não se começa pela análise dos problemas, mas pela avaliação de algumas soluções, como se a explicação fosse óbvia; e

b)   Destaca-se ao máximo o conflito de interesses, a ponto de praticamente se ignorar o conflito cognitivo.

A primeira característica revela a falta de método de governo e de razoável sistematicidade analítica na identificação, seleção e explicação dos problemas básicos. Os problemas surgem e se impõem não a partir do exame rigoroso e analítico da situação, mas a partir das pressões, urgências e idéias preconcebidas.

Uma vez que tais problemas entram na agenda, não se analisa a possibilidade de dissolvê-los, em vez de solucioná-los, para eliminar os falsos problemas (Ackoff, 1983).

Assume-se que os problemas, impostos pelo processo político, sejam fatos políticos e que, como tais, sejam verdadeiros e tenham de ser enfrentados como se tivessem sido declarados por atores sociais.

A partir desse primeiro condicionamento, também não se analisam a fundo e sistematicamente as causas críticas dos problemas, para identificar alternativas de operações que permitam enfrentá-los.

Considera-se que tudo isso seja feito mediante o debate político e passa-se, de imediato, à análise das vantagens e desvantagens de diferentes soluções.

Além disto, ignora-se, no debate sobre alternativas, a diferença entre informação básica (que pode ser submetida a verificação para determinar se é verdadeira ou falsa), julgamento técnico (cuja verdade/falsidade também pode ser verificada pela aplicação de relações causais baseadas no conhecimento científico) e julgamento político (baseado na aplicação de valores).

Essa primeira limitação impõe alto grau de assistematicidade à prática política e a faz operar de modo não reconstruível – portanto, muito difícil de criticar e de desemaranhar para decobrir-lhe a lógica.

A confusão que daí é gerada alimenta falsos conflitos, mesmo quando há interesses e motivações compartilhados.

Como parte da confusão, é comum que, nesses debates, haja uma inversão de papéis: os políticos argumentam com base em julgamentos técnicos, e os técnicos se valem de julgamentos políticos.

Trata-se, portanto, de uma prática que pouco ensina e não leva à acumulação de perícia”.

“A segunda característica agrava a primeira, pois se assume que todos os conflitos referem-se a interesses diferentes ou opostos, e que sempre há uma disputa sobre quem receberá – e quais serão – os benefícios, e sobre quem jogará os custos em quem.

No entanto, muitos conflitos não se referem a interesses mas a distintos modo de valorizar a informação, de atribuir peso a diversas variáveis e de organizar a informação de diferentes modos para construir uma explicação.(grifo meu)

Naturalmente, o conflito cognitivo transforma-se em conflito de interesses , se não for resolvido desde o início de sua gestação.Por isso proliferam, na prática política, os falsos conflitos que , em última instância, não respondem a interesses opostos.

As pessoas divergem sobre muitas coisas, além de lucros e custos:

“(elas) também divergem sobre: (a) fatos (o que é, o que foi); (b) o futuro (o que será); c) valores ( o que deve ser); e d) sobre a ação ( o que fazer)” (Egon Brunswik e Hammond , 1964)

“Estamos convencidos de que nossa maior esperança para o entendimento e a redução de conflitos é, em primeiro lugar, deslocar nossa pesquisa – dos aspectos motivacionais de disputa para os aspectos cognitivos subjacentes; para o estudo de como as pessoas pensam sobre os fatos, os valores e as causalidades” (Hammond e Grassia, 1985).

Em outras palavras, os conflitos surgem onde há diferenças cognitivas a resolver e não, necessariamente, onde há diferenças quanto à partilha de benefícios e custos.Mas como a prática política não é sistemática, os dois aspectos se confundem.

O julgamento intuitivo, não reconstruível mediante passos sistemáticos, predomina nitidamente sobre o julgamento analítico baseado num raciocínio reconstrutível.

                        A política tem sido dominada pela cultura do conflito, sob suposição que a disputa sempre se dê quanto a partilhas, não quanto a modos de entender a realidade para transformá-la. Essa prática tampouco contribui para que se acumule perícia entre os líderes, exceto no sentido “micromaquiavélico” do conceito de perícia.”

CONCLUSÕES DO LEVANTAMENTO

                                 1. Nestes 12 anos , a partir de 2000, o conceito de Promoção de Saúde foi incorporado aos Planos Municipais de Saúde, até por ser agora, uma orientação do MS;
                                   2. A utilização de Índices para definir a necessidade de saúde da população continua mais avançada nos municípios percursores desta análise(Campinas, São Paulo, Belo Horizonte e Porto Alegre), com exceção de Porto Alegre, que parece não ter apostado no seu desenvolvimento.

                                   3. A ANÁLISE SITUACIONAL no PMS dos entes federados, ainda não está em sintonia com o que preconiza o PLANEJASUS, no que diz respeito à PROBLEMATIZAÇÃO.

            4. Para identificarmos as necessidades de saúde da população deveríamos analisar os problemas de saúde, baseados na promoção de saúde e epidemiologia,  com técnicas de problematização,visualização e avaliação,  identificando os reais problemas, aproximando o olhar da população, dos técnicos de saúde, dos conselheiros de saúde e do Governo do momento,  que convivem em determinado território social.

                                    5. Para uma Gestão Centrada no Cidadão a análise da situação é elemento fundamental , pois , é através dela que qualificaremos nossas práticas de intervenção , buscando o atendimento dos interesses e necessidades da população.

                                    6. Segue abaixo sugestão de ALGORITMO para uso da Equipe de Planejamento Municipal para implementação dos CICLOS DE VIDA no planejamento municipal.

O problema cognitivo só irá ser solucionado na construção de Visão comum entre os diversos atores do SUS Municipal e isto envolve uma metodologia tática de planejamento que aproxime os entendimentos sob o sistema, evidencie os problemas e possbilite a construção e monitoramento de alternativas sistêmicas.

Se você tem uma sugestão por favor comente!

Se não, vamos construir juntos?

1.Pesquisa empírica - É a pesquisa dedicada ao tratamento da "face empírica e fatual da realidade; produz e analisa dados, procedendo sempre pela via do controle empírico e fatual" (Demo, 2000, p. 21). A valorização desse tipo de pesquisa é pela "possibilidade que oferece de maior concretude às argumentações, por mais tênue que possa ser a base fatual. O significado dos dados empíricos depende do referencial teórico, mas estes dados agregam impacto pertinente, sobretudo no sentido de facilitarem a aproximação prática" (Demo, 1994, p. 37).

2. Artigo "The concept of health and the diference between promotion and prevention", publicado nos Cadernos de Saúde Pública (Czeresnia, 1999). In: Czeresnia D, Freitas CM (org.). Promoção da Saúde:conceitos, reflexões, tendências. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2003, p.39-53.

3. Ferramentas e métodos de planejamento

Brasília, abril/2007

Material do módulo II do curso PPA: Elaboração e Gestão – Ciclo Básico

4.Como ORGANIZAÇÃO TÁTICA considero o produto da relação entre Teoria do PlanejaSus, sua Base Legal, e a metodologia sugerida à Equipe de Planejamento do Município, para implantar de forma inovadora,  a Estratégia de Promoção da Saúde escolhida, a ser materializada ao final da navegação de todo o galho.

DETERMINANTES SOCIAIS NA SAÚDE, NA DOENÇA E NA INTERVENÇÃO

Em termos práticos, pode-se admitir que a definição de uma política de saúde deve repousar sobre três conceitos básicos:

• A compreensão de que a saúde resulta de um processo de interação contínua entre o indivíduo e o ambiente físico e social em que vive;
• O entendimento de que boas condições de saúde consistem em uma responsabilidade compartilhada por todos, indivíduos e poder público; e de que
• A saúde é um investimento para a sociedade como um todo, e que a diminuição das desigualdades em saúde no país resulta não apenas na efetivação de um compromisso ético, mas também em elemento de desenvolvimento e progresso para toda a nação(Canadá, 1994).

“PROMOÇÃO DA SAÚDE: EM BUSCA DE NOVO PARADIGMA1

A frustação com os resultados da biomedicina, crescentemente caudatária dos interesses do complexo médico industrial, e responsável ela própria por provocar riscos e danos, fez com que surgisse, a partir sobretudo dos anos 60 do século passado, e em várias partes do mundo ocidental, um pensamento crítico ao modelo e voltado para revalorizar as dimensões sociais e culturais determinantes do processo saúde-enfermidade, ultrapassando o foco exclusivo de combater a doença somente depois de instalada: 1^a Conferência Internacional de Promoção da Saúde, realizada em Ottawa, Canadá, em 1986.

O que caracteriza a promoção de saúde modernamente é considerar como foco da ação sanitária os determinantes gerais sobre a saúde. Saúde é assim entendida como produto de um amplo espectro de fatores relacionados à qualidade de vida, como padrões adequados de alimentação e nutrição, habitação e saneamento, trabalho, educação, ambiente físico limpo, ambiente social de apoio a família e indivíduos, estilo de vida responsável e um espectro adequado de cuidados de saúde.

A retórica baseada nas determinações sociais e culturais do processo saúde-doença e na necessidade de estratégias de conquista da saúde baseadas nas intervenções  além das práticas médico-assistenciais  logrou induzir práticas inovadoras, tanto no campo da intersetorialidade como no campo da educação e mobilização por mudanças de comportamentos, principalmente estas últimas.Práticas de aconselhamento, acolhimento, práticas coletivas saudáveis (exercício, alimentação), além de esforços pela responsabilização e conscientização dos cidadãos (empowerment), começam a compor a agenda de práticas dos serviços de saúde. As práticas de aconselhamento entram nos consultórios médicos e ocupam hoje grande parte do tempo de consulta dos bons profissionais e serviços médicos (inclusive na clínica privada).

Embora freqüentemente exitosas em nível local, as experiências de intersetorialidade tiveram pouco alcance geral e pouco impacto sobre as desigualdades sociais e sanitárias, em razão de sua baixa possibilidade de influir sobre os determinantes sociais de caráter mais estrutural, produzidos por políticas econômicas geradoras de pobreza, desemprego e risco social em geral.

Na verdade, o discurso excessivamente geral da promoção da saúde tem gerado diferentes matrizes de pensamento e prática.

Nos países do Primeiro Mundo a tendência é a ênfase nas mudanças de comportamento, na esfera dos indivíduos, e nas regulações sociais orientadas a livrar as coletividades de riscos assumidos por indivíduos (tabagismo, drogas, atividades físicas, alimentação).

Mesmo neste terreno, hoje se considera que medidas educativas e legislativas são insuficientes para enfrentar com efetividade alguns desses grandes problemas. Sendo fruto dos complexos e mórbidos processos sociais e culturais da humanidade contemporânea (industrialização predadora, saturação urbana, cultura consumista de massas), esses riscos e doenças precisariam ser enfrentados não apenas com políticas de saúde produtoras  de atenção, educação, etc., mas também por meio de políticas reguladoras da própria atividade econômica.

Assim como a adição compulsória de iodo ao sal marinho comercializado acabou com o hipotireoidismo endêmico (bócio) e a adição de cloro e – mais recentemente – flúor aos sistemas de abastecimento de água permitiram a redução drástica da ocorrência de veiculação hídrica e da cárie dental, é possível pensar que o controle da epidemia da obesidade, da hipertensão, das doenças cardiovasculares e da diabetes, por exemplo, exijam políticas de industrialização de alimentos que regulem  e moderem a presença de patógenos nos alimentos industrializados, como gorduras insaturadas, sal , açúcar refinado, etc.(Kickbush, 2003).

Na América Latina, as idéias movimento a promoção da saúde encontraram uma realidade de pobreza e desigualdade que, desde logo, impôs um deslocamento do foco para as questões estruturais.

Mais do que práticas educativas voltadas para a mudança comportamentais, a promoção da saúde na América Latina priorizou os processos comunitários voltados para mudanças sociais. Ademais, desde os anos 70 desenvolvia-se na região um movimento crítico ao modelo médico hegemônico que, com base numa abordagem estruturalista e numa pedagogia libertadora, foi refinando um campo de pensamento e prática que viria a se consolidar no Brasil como o campo da saúde coletiva. Nos anos 80, tal movimento plasmou o programa da Reforma Sanitária brasileira, orientado pelo princípio da construção social da saúde, da universalização e equalização do acesso não só aos serviços, mas aos demais meios de obtenção de saúde (Carvalho, Westphal & Lima, 2007).

Por isso foi cunhada a expressão ‘promoção de saúde radical’ para expressar que o movimento canadense aqui, na América Latina e no Brasil deve aplicar-se de forma associada à perspectiva da mudança social (Buss, 2003).

Apesar da existência de uma variedade de tendências, seja na promoção da saúde, seja na saúde coletiva, pode-se considerar que elas apresentam uma convergência estratégica como projetos de construção social da saúde (Carvalho, 2005).

No Brasil, Grupo de Trabalho sobre Promoção da Saúde e Desenvolvimento Social da Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco) define a sua agenda em três planos da terminação do processo saúde-doença:

• Plano da Atenção à saúde, envolvendo esforço de mudança da lógica assistencial e dos modelos de gestão, no rumo de favorecer a autonomia dos sujeitos;
• Plano da gestão das políticas públicas, envolvendo o esforço de intersetorialidade, o combate à fragmentação de ações e programas, a mobilização de organizações governamentais e não governamentais;
• Plano da política (modelo) de desenvolvimento, envolvendo a defesa de políticas  voltadas para a distribuição mais equânime dos recursos socialmente produzidos, para a solidariedade social e para a subordinação virtuosa da economia ao bem-estar e à vida com qualidade.

INIQÜIDADES EM SAÚDE: ENFRENTAR AS CAUSAS DAS CAUSAS

Na verdade, os avanços sanitários, que são reais, ainda ocultam  enormes desigualdades (em alguns casos, de forma crescente) na médias em que se apresentam.

As iniqüidades em saúde entre grupos e indivíduos, ou seja, aquelas desigualdades de saúde que, além de sistemáticas e relevantes, são evitáveis, injustas e desnecessárias, segundo definição de Margareth Whitehead (2004), são um dos traços mais marcantes da situação de saúde no Brasil e no mundo.

A mortalidade infantil, cuja média nacional em 2004 foi de 23,1 por mil nascidos vivos (NV), segundo dados do Ministério da Saúde, apresenta grandes disparidades regionais, observando-se taxas inferiores a dez por mil NV em alguns municípios do Sul e do Sudeste e valores maiores do que cinqüenta por mil NV em áreas do Nordeste.

Os filhos adolescentes de mulheres brasileiras com até um ano de escolaridade têm uma probabilidade 23 vezes maior de chegarem analfabetos à adolescência em comparação com os filhos de mulheres com 11 anos ou mais de estudo.

Há muito se reconhece que os principais determinantes dessas iniqüidades estão relacionados às formas como se organiza a vida social.

Muito se avançou na construção de modelos explicativos que analisam as relações entre a forma como se organiza e se desenvolve uma determinada  sociedade e a situação de saúde de sua população.

Um dos principais desafios desses modelos explicativos é o estabelecimento de uma hierarquia de determinações entre os fatores mais globais de natureza social, econômica, política e as mediações pelas quais estes fatores incidem sobre a situação de saúde de grupos e pessoas.

É esse complexo de mediações que permite entender por que não há uma correlação constante entre os macro-indicadores da riqueza de uma sociedade, como o Produto Interno Bruto (PIB), e os indicadores de saúde. Evidentemente, o volume de riqueza gerado por uma sociedade é um elemento fundamental para proporcionar melhores condições de vida e de saúde, mas há numerosos exemplos de países com PIB total ou PIB per capita bem superior a outros que, apesar disso, apresentam indicadores de saúde muito mais satisfatórios.

Nos últimos anos, aumentaram também em quantidade e qualidade os estudos sobre as relações entre a saúde das populações, as desigualdades nas condições de vida e o grau de desenvolvimento da trama de vínculos e associações entre indivíduos e grupos. Tais estudos permitem constatar que, uma vez superado um determinado limite de crescimento econômico de um país, um crescimento adicional da riqueza não se traduz em melhorias significativas das condições de saúde. A partir desse nível, o fator mais importante para explicar a situação geral de saúde  de um país não é sua riqueza total, mas a maneira como ela se distribui.

Em outras palavras, a desigualdade na distribuição de renda não é somente prejudicial à saúde dos grupos mais pobres, mas é também prejudicial à saúde da sociedade em seu conjunto.Grupos de renda média em um país com alto grau de iniqüidades de renda apresentam uma situação de saúde pior que a de grupos de renda inferior, mas que vivem em uma sociedade mais equitativa.

Um estudo comparativo entre os estados dos EUA revelou que os indivíduos que vivem em estados com grandes desigualdades de renda têm pior saúde que aqueles com renda semelhante, mas que vivem em estados mais igualitários (CNDSS, 2006).O Japão não é o país com maior expectativa de vida no mundo apenas por ser um dos países mais ricos ou porque os japoneses fumam menos  ou fazem mais exercício, mas porque é um dos países mais igualitários do mundo.

PORTO ALEGRE – INIQÜIDADES DE RENDA e CRIANÇAS – 2000

 

 

 

Um dos principais mecanismos pelos quais as iniqüidades de renda produzem um impacto negativo na situação de saúde é o desgaste do chamado CAPITAL SOCIAL, ou seja, das relações de solidariedade e confiança entre pessoas e grupos (CNDSS, 2006).

O desgaste do capital social em sociedades iníquas explicaria em grande medida por que sua situação de saúde é inferior à de sociedades  em que as relações de solidariedade são  mais desenvolvidas.

A debilidade dos laços de coesão social ocasionada pelas iniqüidades de renda corresponde a baixos níveis de capital social e de participação política.

Países com grandes iniqüidades de renda, escassos níveis de coesão social e baixa participação política são os que menos investem em capital humano e em redes de apoio social fundamentais para a promoção e proteção de saúde individual e coletiva.

Para refletir, amigo(a):

Você conhece o nível de iniqüidade de renda do seu município?

Como você acha que está o capital social de sua área de atuação?